申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式・記入例

書式・記入例
被扶養者(異動)届(A4, 43KB) 記入例（46KB)
自認届(A4, 182KB) 記入例(1.10MB)
被保険者証滅失届(A4, 85KB) 記入例(175KB)
直接的必要経費申告書(A4, 35KB)
被扶養者（住所変更）届(A4, 22KB)
任意継続被保険者資格取得申請書(A4, 70KB)
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書(A4, 69KB)
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(A4, 139KB)
資格確認書（再）交付申請書(A4, 207KB)
資格情報のお知らせ再交付申請書(A4, 244KB)

書式・記入例
療養費支給申請書(A3, 594KB) 記入例(766KB)
海外療養費支給申請書(B5, 443KB) 記入例(530KB)
診療内容明細書(B4, 696KB)
傷病手当金請求書(A3, 272KB) 記入例(526KB) ※記入例はA4サイズに縮小して掲載しております。
出産育児一時金・付加金請求書(A4, 145KB)
出産手当金・出産手当附加金請求書(B4, 119KB) 記入例(2.07MB)
埋葬料（費）請求書(B5, 786KB) 記入例(868KB)
移送費申請書(B4, 52KB) 記入例(1.54MB)
限度額適用認定申請書(A4, 49KB)
第三者行為による傷病届(A4, 923KB) 記入例(1.17MB)

書式
脳ドック申込書(A4, 45KB)
インフルエンザ予防接種補助金申請書(A4, 14KB)