医療費が高額だったとき

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保険診療をうけた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として給付されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられた法定給付です。

平成19年度4月から70歳未満の方の
高額医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなりました
～事前に申請が必要です～

平成19年4月から、70歳未満の方が医療機関に入院したときの高額療養費が現物給付化されることになりました。これにより、医療機関の窓口での支払いは自己負担限度額までとなり、限度額を超えた分については健康保険組合から直接医療機関に支払わます。
この制度を利用するためには、あらかじめ健康保険組合に申請をして「健康保険限度額適用認定証」の交付を受ける必要があります。この認定証を医療機関の窓口に提示することにより、高額療養費の現物給付を受けることができます。

※自己負担限度額は、所得によって異なります。また、入院時の食事代や差額ベッド代は、高額療養費の対象外です。

※70歳以上の方についてはすでに高額療養費が現物給付化されているので、今回は変更ありません。

例）胃ガンの手術で10日間入院した時（医療費約100万円の場合）

給付に関する手続き

●高額療養費

提出書類	健保での自動計算のため特になし
支給条件	1人、1ヵ月、1レセプトごとの医療費が自己負担限度額（※1）を超えた場合
給付金	自己負担限度額を超えた額（※2参照） ※自己負担限度額とは医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額 ※高額療養費と一部負担還元金等（家族療養付加金・合算高額療養費）とが自動計算されて給付金として支給されます。
給付時期	受診した月から約3ヵ月後（病院からの請求をもとに計算するため4ヵ月以上かかることもあります）に給与振込します
注意事項	・高額療養費の対象となる医療費は、同一月（1ヵ月）に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書（レセプト）1件につき計算されます。・入院時の食費の自己負担は対象外です。

○腎透析患者と血友病患者の自己負担限度額（高額療養費）
　人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円（上位所得者は20,000円）となります。また、血友病患者のうち第8・第9因子障害についてのみ自己負担限度額はレセプト1件10,000円となります。ただし、その他の因子障害も含め公費負担があり、事実上自己負担（窓口負担）はありません。
　該当する方は、特定疾病療養受療証交付申請書

（76KB）が必要です。（こちらを参照）　
　※血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担限度額はレセプト1件10,000円となりますが、公費負担があり事実上自己負担はありません。

●合算高額療養費

提出書類	健保での自動計算のため特になし
支給条件	・同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額（※1）を超えたとき・同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様・同一世帯で1年間（直近12ヵ月）に高額療養費の給付が4回以上になったとき、4回目からは以下のように自己負担限度額（※3）が変わります。
給付金	自己負担限度額を超えた額（※2参照） ※自己負担限度額とは医療費の自己負担を軽減するために法律で定められた金額 ※高額療養費と一部負担還元金等（家族療養付加金・合算高額療養費）とが自動計算されて給付金として支給されます。
給付時期	受診した月から約3ヶ月後（病院からの請求をもとに計算するため4ヶ月以上かかることもあります）
注意事項	・高額療養費の対象となる医療費は、同一月（1ヵ月）に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書（レセプト）1件につき計算されます。・入院時の食費の自己負担は対象外です。

※1　自己負担限度額（差額ベッド代、入院時食事負担額等は対象になりません）

<1> 一般	80,100円＋(かかった医療費の総額－267,000円)×1％
<2> 上位所得者	150,000円＋(かかった医療費の総額－500,000円)×1％
<3> 低所得者	35,400円

上位所得者とは被保険者(本人)の標準報酬月額が53万円(31等級)以上の人
低所得者とは住民税非課税世帯に属する人

◇高齢受給者である昭和7年10月1日以降生まれの70歳以上の被保険者及び被扶養者の自己負担限度額（後期高齢者医療制度の医療受給対象者を除く）

	個人ごと（外来のみ）	世帯ごと（外来・入院とも）
一般	12,000円	44,400円
現役並み所得者	44,400円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
低所得者	8,000円	24,600円（住民税非課税世帯） 15,000円（さらに一定基準に満たない方等）

入院、在宅末期医療総合診療の場合は、自己負担限度額以上の支払いはありません

※2　給付金の計算例【一般の人の場合】
90,000円の窓口負担のとき（1人が1ヵ月間に、レセプト1件で）

かかった医療費	90,000円×10／3（3割自己負担のため）＝300,000円
自己負担限度額	80,100＋(300,000ー267,000)×1％＝80,430円
高額療養費	90,000ー80,430＝9,570円

※3　4回目以降の自己負担限度額

対象者の種類	自己負担限度額（1人1ヵ月レセプト1件につき）
一般	44,400円
上位所得者	83,400円
低所得者	24,600円

●高額医療・高額介護合算制度

医療保険と介護保険の自己負担額が高額になったときの負担を軽減するため、医療保険制度で高額療養費の対象になった世帯に介護保険の受給者がいる場合に、両者の自己負担額を合算できるようになります。
自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されることになります。
高額介護合算療養費の申請受付が始まりました。詳しくは健保組合までお問い合わせください。

＜高額介護合算療養費の自己負担限度額＞（年額）

所得区分	70歳未満	70歳以上75歳未満	75歳以上
現役並み所得者	126万円	67万円	67万円
一般	67万円	62万円	56万円
低所得者II	34万円	31万円	31万円
低所得者I	34万円	19万円	19万円

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